ESTUDIO DE UN CASO
ESTUDIO DE CASO NÚMERO 4. CASO ADOLESCENTE CON TDAH.
1. FASE DE RECOGIDA Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
1.1. Antecedentes de la alumna. Ver informes y documentos anteriores de :
- Evaluación psicopedagógica: revisión del historial escolar y familiar del alumno, pruebas y técnicas de evaluación utilizadas, diagnóstico realizado (partimos de la hipótesis que en esa primera evaluación psicopedagógica ya se le diagnosticó TDAH pues el tratamiento farmacológico que en ese momento se receta a la alumna es el metilfenidato, (compuesto del Rubifen o del Concerta que son medicamentos que normalmente en nuestro país se prescriben en caso de TDAH y que estimulan el sistema nervioso central (VER ANEXO "Vademécum metilfenidato") y la intervención realizada (revisión de las orientaciones para la intervención educativa). Aunque actualmente ha iniciado el tratamiento con risperidona
- Dictamen de escolarización; si fue considerada alumna con necesidades educativas especiales. Revisión para conocer si tiene nee y la modalidad de escolarización que se consideró más adecuada (modalidad educativa ordinaria con apoyos para acnees).
- Informes de derivación a Salud Mental (psiquiatra) o/y neuropediatría,
- Informes posteriores de neurología y psiquiatria. Diagnóstico dado y tratamiento para análisis y seguimiento de los efectos de la medicación recetada
- Informe de historial académico: si ha repetido, medidas de refuerzos, apoyos, ACIs hasta el momento, evolución de su rendimiento en estos años, ..
1.2. Contexto familiar (en coordinación con PTSC).
- Entrevista con la familia (se puede aprovechar esta entrevista para evaluar el contexto familiar).
- Elaboración del genograma.
1.3. Contexto escolar.
- Entrevista con tutor actual y el tutor anterior para apreciar su evolución.
- Evaluar apoyos recibidos entrevistando a especialistas que hayan intervenido ( por ejemplo PT, si recibió apoyos).
- Entrevista con jefatura de estudios (para recoger información de posibles partes de incidencia del alumno, expulsiones, actitud ante los mismos y absentismo: análisis del informe de derivación a la mesa de absentismo municipal (PTSC).
2. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN
2.1. Evaluación psicopedagógica. En vista de toda la información recogida anteriormente consideramos necesario actualizar la evaluación psicopedagógica a través de estos pasos:
a) Entrevista con los padres o tutores legales de la alumna (en este caso la madre).
- Intercambio de información e informar a la madre del proceso de evaluación que se quiere llevar a cabo.
- Firma de Autorización de la evaluación psicopedagógica.
b) Entrevista con el tutor (evaluar el comportamiento actual, absentismo, actitud, rendimiento... ).
c) Entrevistas con otros agentes implicados como por ejemplo el "agente tutor" (para recabar información sobre problemas de comportamiento que presenta la alumna fuera del entorno escolar) o el responsable de salud mental que lleva el caso actualmente (seguimiento del tratamiento actual con risperidona. VER ANEXO "efectos en la escolarización y socialización de la risperidona").
d) Observación del alumno a través de distintos agentes y técnicas como:
- El orientador:
Evaluación de su capacidad intelectual: para ello revisaríamos los resultados obtenidos de la evaluación psicopedagógica anterior a través de las pruebas que se realizaron (como por ejemplo el WISCH-R, Raven..). partiendo de la hipótesis de que no se encontró ninguna discapacidad.
Evaluación de la atención y concentración: a través de pruebas como el D2, escalas del grupo ALBOR-COHS
Evaluación del desarrollo comunicativo-lingüístico: ejemplo el TALE.
Evaluación del desarrollo psicomotor: información del profesor de educación física, educación musical, etc.
Evaluación de su desarrollo socio-afectivo: TAMAI, test proyectivos (ejemplo dibujo de la figura humana), test de autoconcepto,. O la bateria de socialización BAS-3
Evaluar el nivel de competencia curricular: prueba de nivel de competencia curricular completada en colaboración con el profesores de la materias correspondientes, análisis de sus producciones (trabajos, cuadernos, exámenes...), observación directa del alumno...
- Tutor y profesores: registro anecdotario, escalas de observación (como la escala Conners para profesores y la prueba EDAH: evaluación del Déficit de Atención con Hiperatividad.
2.2. Elaboración del informe psicopedagógico con devolución de sus conclusiones al tutor y la familia.
2.3. Intervención
La evaluación psicopedagógica que realizamos está enfocada a actualizar la información que tenemos de la alumna, y a determinar su situación actual, valorando en qué medida sus problemas de comportamiento se encuentran vinculados con su TDAH y pudieran derivar en algún trastorno de conducta. Todo ello nos servirá para fundamentar el programa de intervención.
Partiendo de esta hipótesis, por los problemas que señala la madre como son: comerse las uñas impulsivamente, fumar y consumir alcohol, conductas antisociales y peligrosas (como conducir sin carné, meterse en peleas, etc) pensamos que el déficit de atención que en principio presentaba la alumna se está viendo agravado por un mayor grado de hiperactividad e impulsividad que anteriormente no se manifestaban en tal grado, llegando a desembocar en el inicio de comportamientos antisociales.
En algunos casos la impulsividad y la hiperactividad pueden agravarse en la adolescencia, aumentando los problemas de comportamiento en la escuela y la familia. Es necesario tener en cuenta el hecho de que los sujetos con TDAH (hipercinéticos) pueden en estas edades, y en un porcentaje considerable, presentar trastornos de personalidad antisocial, del estado de ánimo, del consumo de sustancias, de ansiedad, ... (Ver lectura a comentar incluída en este caso). Teniendo todo esto en cuenta, así como el contexto familiar de alumna, planteamos una intervención por programas, desarrollado de forma sistémica en diferentes ámbitos:
- Personal:
*Programas de habilidades sociales con el objetivo de mejorar sus relaciones entre iguales y adultos. (PTSC y tutor).
* Programas específicos para control de la impulsividad y para mejorar la atención, aumentar su autoestima...llevado a través de una metodología de Planificación Centrada en la Persona (VER ANEXO. PLANIFICACIÓN CENTRADA EN LA PERSONA)
* Seguimiento del nuevo tratamiento farmacológico y sus efectos en coordinación con Salud Mental
- Familiar:
* Escuela de padres: celos, resolución de conflictos, actividades ocio y tiempo libre familiares, trastorno de conducta, TDAH, etc.
* Programa con pautas individuales para establecimientos de límites en casa, actividades de ocio y tiempo libre y concretas para tratar el TDAH y problemas de comportamiento.( VER ANEXO Intervención con la familia)
- Institucional:
Escolar
* Reuniones del equipo docente para dar pautas de metodología para intervención en el aula, para ello podríamos contar con la colaboración del PT (VER ANEXO. INTERVENCIÓN CON PROFESORADO)
* Establecimiento de los apoyos necesarios si requiriese de ACIs (en colaboración PT)
* Programas de absentismo y seguimiento escolar.(colaboración PTSC)
* Programas de hábitos de vida saludables: prevención de drogodependencias y adicciones y Programas de convivencia a desarrollar en tutoría (tutor)
* Favorecer la participación de la alumna en actividades extraescolares realizadas por el propio centro (PROA, campeonatos escolares, etc).
* Medidas a nivel organizativo incluídas en los documentos de centro: PAD, RRI...)
Municipal:
- Buscar a nivel local programas comunitarios que permitan la inserción social (deportes, ocio activo, alternativos, etc), programas de acompañamientos escolar
- Coordinación con el agente tutor (colaboración PTSC)
- Valorar necesidad de recurrir a recursos del Ayuntamiento: Servicios Sociales, Psicólogo (teniendo en cuenta la pérdida relativamente reciente del padre de la niña y de su tía, así como la difícil dinámica familiar que existe en el hogar...)
3. SEGUIMIENTO. PRONÓSTICO A PARTIR DE PREDICTORES
Teniendo en cuenta la complicada situación familiar de la alumna y su TDAH, así como el inicio de problemas de comportamiento y conducta es necesario que el programa de intervención sea objeto de un seguimiento continuo a lo largo del curso escolar para su adaptación o reajuste. En el caso que estas medidas no fueran suficientes y su grado de absentismo continuara se valoraría la posibilidad de buscar alternativas de carácter más extraordinario para evitar el abandono escolar, por ejemplo su incorporación a un Programa de Cualificación Profesional Inicial (PCPI).
ANEXO 1. VADEMÉCUM METILFENIDATO
Comercializado como Rubifen ( Ficha técnica de la AGEMED) y como Concerta ( liberacion prolongada) .
Indicaciones terapéuticas
Metilfenidato está indicado como parte de un programa de tratamiento integral del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños (mayores de 6 años) y adolescentes cuando otras medidas, por sí mismas, son insuficientes. El diagnóstico debe realizarse de acuerdo con los criterios DMS-IV o las directrices de la ICD-10 y debe estar basado en la historia y evaluación completas del paciente. Se desconoce la etiología específica de este síndrome, y no existe una única prueba diagnóstica. Para su diagnóstico es necesario recurrir a la psicología médica y especial, y a los recursos sociales y educacionales. El aprendizaje podría o no deteriorarse con la evolución de la enfermedad. Es posible que el tratamiento farmacológico no sea necesario para todos los niños con este síndrome. Por tanto, el tratamiento con Metilfenidato no está indicado en todos los niños con TDAH y la decisión de usar el fármaco debe basarse en una evaluación muy completa de la gravedad y cronicidad de los síntomas en relación con la edad de los niños.
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
Propiedades Farmacodinámicas
Clasificación farmacoterapéutica: Psicoanalépticos, psicoestimulantes y nootrópicos, simpaticomiméticos de acción central (Código ATC. N06B A04).
Mecanismo de acción:
El Clorhidrato de Metilfenidato es un estimulante débil del sistema nervioso central (SNC) con efectos más destacados sobre las actividades mentales que sobre las motoras. Su mecanismo de acción en el hombre no se conoce completamente, pero se cree que bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona presináptica, e incrementa la liberación de estas monoaminas en el espacio extraneuronal. El Metilfenidato es una mezcla racémica constituida por el d-isómero y el l-isómero.
El mecanismo por el cual el metilfenidato ejerce sus efectos mentales y de comportamiento en niños no está claramente establecido, tampoco hay evidencia concluyente que demuestre como estos efectos están en relación con el sistema nervioso central
ANEXO 2. EFECTOS EN LA ESCOLARIZACIÓN Y SOCIALIZACIÓN DE LA RISPERIDONA
Indicaciones terapéuticas:
RISPERIDONA está indicado en el tratamiento de las psicosis esquizofrénicas agudas y crónicas, así como en otras condiciones psicóticas en las cuales los síntomas positivos (tales como alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, hostilidad, recelo) y/o síntomas negativos (tales como afectividad embotada, aislamiento social y emocional, pobreza de lenguaje) sean notables. RISPERIDONA también alivia los síntomas afectivos (tales como depresión, sentimientos de culpabilidad, ansiedad) asociados a la esquizofrenia.
RISPERIDONA es también efectivo en el mantenimiento de la mejoría clínica durante la terapia de continuación en los pacientes que muestran una respuesta terapéutica inicial.
RISPERIDONA está indicado en pacientes diagnosticados de demencia para el tratamiento sintomático de los cuadros psicóticos y episodios de agresividad severos que no responden a medidas no farmacológicas y para los que se hayan descartado otras etiologías (ver secciones 4.2, 4.4 y 4.8).
RISPERIDONA está también indicado como medicación concomitante de los estabilizadores del estado del ánimo en el tratamiento de episodios maníacos asociados a trastornos bipolares.
Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: N05A - Antipsicóticos.
RISPERIDONA es un antagonista monoaminérgico selectivo con propiedades únicas. Posee una alta afinidad por los receptores 5-HT2 serotoninergicos y D2 dopaminérgicos. RISPERIDONA se une también a los receptores ?1-adrenérgicos, y con baja actividad a los receptores H1-histaminérgicos y ?2-adrenérgicos. Risperidona, no tiene afinidad por los receptores colinérgicos. Aunque RISPERIDONA es un potente antagonista D2 lo cual se considera que mejora los síntomas positivos de la esquizofrenia, causa una menor depresión de la actividad motora e inducción de catalepsia que los neurolépticos clásicos. El equilibrado antagonismo central de serotonina y dopamina puede disminuir el riesgo de efectos secundarios extrapiramidales y extender su actividad terapéutica a los síntomas negativos y afectivos de la esquizofrenia.
¿Medicación si o no?. LA VERDAD SOBRE EFECTOS secundarios
Ver estudio en http://www.paidopsiquiatria.com/trabajos/farma5.pdf
ANEXO 3. PLANIFICACIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
La Planificación Centrada en la Persona (PCP) se basa en que un grupo de
personas, el equipo de PCP, que son significativas para el alumno coordinan sus
esfuerzos y comparten lo que saben para ayudar al alumno sin jerarquías profesionales.
Estas personas son elegidas por el alumno para ayudarle a detectar sus metas a
largo plazo, a analizar sus puntos fuertes en los que se debe basar para alcanzarlas,
a priorizar objetivos a corto/medio plazo que le acerquen a las metas que se ha
propuesto, a concretar programas en los que se definan los apoyos que va a utilizar
para lograr esos objetivos cercanos y a realizar el seguimiento de los programas
y la eficacia de los apoyos.
Una figura clave en este procedimiento es el "Facilitador" que es una persona,
también elegida por el alumno, que se centra en el proceso, no en el resultado y
que actúa como su mentor, como "responsable del caso"; se coordina con el tutor
y el resto de profesionales, aconseja a la familia, promueve un clima de cooperación,
recoge los acuerdos, etc. Para que el alumno elija de forma coherente al Facilitador,
el orientador y el tutor le ayudarán a concretar unos criterios.
Esta metodología es muy sólida porque parte del compromiso de los miembros
del equipo PCP y del Facilitador, de proporcionar apoyo al alumno con alteraciones
de conducta, para conseguir objetivos que para él son muy relevantes al
habérselos propuesto partiendo de aquellos aspectos (indicadores) que él ha consideradoimportantes para mejorar su calidad de vida.
Por otra parte la dinámica que se crea y las propuestas que se hacen (relacionadas
con las metas a largo plazo, los objetivos a corto/medio plazo los Planes
Personales de Intervención y/o los apoyos que se van a utilizar en dichos planes)
son muy creativas y complementarias porque las realiza un grupo muy heterogéneo
e implicado personalmente con el éxito del alumno.
ANEXO 4 . Intervención con la familia
Cooperación de la familia con el centro. En él PLAN deben concretarse una o variaspersonas de referencia en el centro (por ejemplo el PTSC), la periodicidad de las reuniones, los miembros de la familia con los que se va a colaborar, (se tendrán en cuentapara ello las características del alumno y del sistema familiar), el contenido, de las sesiones de trabajo (concretar y priorizar objetivos, formas de ayuda,intervenciones en momentos de crisis, seguimientos de programas específicosy de la eficacia de los apoyos, de los efectos del a medicación...)
ANEXO 5. INTERVENCIÓN CON PROFESORADO
INFORMACIÓN AL EQUIPO DOCENTE SOBRE APOYOS ESPECÍFICOS QUE REQUIERE EL ALUMNADO CON TDAH
- Concretar el tiempo que puede mantener la atención sostenida en la tarea y controlada por él solo y ajustar las propuestas de tareas individuales a periodos en los que pueda controlar su atención.
- En relación con el control de estímulos para facilitar la atención:
- Sentarle cerca del profesor o en un lugar con el menor nº de estímulos distractores (lejos de la ventan y de la puerta, en las primeras filas, apartado de otros compañeros inquietos...).
- Acordar con él una clave/señal que favorezca que focalice la atención.
- Acotar un tiempo para las tareas
- Programar la realización de tareas que requieran esfuerzo mental después de periodos de movimiento motor intenso (recreos, clases de EF,
deportes...).
- Alternar tareas de alto interés con otras que le cuestan más esfuerzo.
-Respecto a mejorar el autocontrol:
- Dividir las tareas en pequeños pasos incluyendo momentos de desahogo en los que descanse tras un periodo de trabajo intenso..
- Formular las órdenes de forma breve, clara y sencilla.
- Entrenarle en la utilización de autoinstrucciones primero en voz susurrada y posteriormente con lenguaje interior. En estas autoinstrucciones se le pedirá que concrete el objetivo de la tarea, que dirija su conducta
diciendo lo que tiene que hacer, que valore si lo ha hecho correctamente y por último que se corrija o refuerce.
- Proporcionarle instrucciones por escrito para ayudarle a realizar la tarea.
- Legitimar que se levante cuando y con la frecuencia que el profesor considere ("Respiro motor")
- Si molesta de forma deliberada sentarle aparte (mesa de sosiego :Tener preparado un lugar algo aislado con el fin de que el alumno pueda trabajar de forma más concentrado sin molestar a los demás (intentando controlar los movimientos, dándose autoinstrucciones en voz baja...).
- Entrenamiento en habilidades sociales, estableciendo con él una relación cálida pero asertiva, evitando tanto el comportamiento permisivo como el agresivo.
- Utilizar técnicas de relajación muscular.
- Animar a que siga el tratamiento farmacológico y si es necesario el psicoterapéutico
- Dada la gran dependencia emocional de este alumnado, es importante demostrarle afecto y reforzar sus logros y el esfuerzo
- En relación con la evaluación:
- Fraccionar la tarea, dándole instrucciones de que empiece por las preguntas que mejor se sepa y las más cortas.
- Utilización del reloj para ajustar el tiempo de cada fracción de tarea.
-Utilizar modalidades diferentes de evaluación (orales, escritas, trabajos...).
- Reducir el número de preguntas, poner una por hoja y asignar a cada una de ellas un tiempo
- Emplear un número reducido de hojas o proporcionárselas progresivamente.
- Realizar evaluaciones cortas y frecuentes, se trata de valorar lo que saben y no la dificultad para hacer el examen.
Los miembros del equipo docente deberán disponen de una hora semanal de coordinación para realizar un seguimiento del programa de intervención
que previamente han acordado.
ANEXO 6. LEGISLACIÓN EDUCATIVA
Para la resolución de este caso nos hemos ajustado a la legislación educativa vigente en la Comunidad de Madrid:
- Ley Orgánica 2/2006 de 3 de Mayo de Educación (LOE)
- Ley Orgánica 8/1985 de 3 de Julio de Derecho a la Educación (LODE)
* Organización
- RD 83/ 1996 de 26 de Enero (Reglamento Orgánico de I.E.S)
- D 15/2007 de 19 de Abril (Marco regulador de la Convivencia
* Atención a la Diversidad
- RD 696/1996 (organización de la atención ACNEEs)
- Orden de 14 de febrero de 1996 (evaluación psicopedagógica)
- Instrucciones de 19 de Julio de 2005 (sobre PAD)
- Orden 1797/2008 de 7 de Abril (PCPI
* Orientación
- Resolución de 29 de Abril de 1996 (organización y funcionamiento D.O)
- Instrucciones de 30 de Abril de 1996 (sobre PADO)
- Circular de 12 de Septiembre de 2005 (prioridades del D.O curso 2005/2006- según nota informativa también para curso 2007/08)
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Caso analizado por:
- Mónica Mesas
- Ana Nafría
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